Formulaire Numéro 10

Formulaire de demande de révision de votre taux d’Incapacité Permanente (Maladie professionnelle) au regard :

  • d’une aggravation de votre état de santé constatée par un ou plusieurs médecins. 

Si besoin, nous avons préparé une vidéo pour vous aider à remplir votre formulaire juste ici : 

Pour voir la vidéo sur Youtube, cliquez-ici
Numéro 10 – Formulaire de demande de révision taux IPP MP – médical & prof

Le présent formulaire vous permet de rédiger votre propre demande de révision d’un taux d’Incapacité Permanente à la suite de votre maladie professionnelle. 

À la fin du formulaire, vous recevrez par mail : 

  • votre formulaire personnalisé et argumenté ; 
  • une notice personnalisée détaillant les étapes pratiques à suivre ; 
  • le récapitulatif de vos réponses. 
Avez-vous compris ?

Commencez par vérifier que vous réunissez les conditions pour demander une révision de votre taux d’Incapacité

Vous avez été victime d’une Maladie professionnelle et un taux d’incapacité vous a été alloué par la CPAM :
Si vous ne bénéficiez pas d’un taux d’Incapacité Permanente, vous ne pouvez pas demander de révision.
Pour vous aider lors de ce questionnaire, vous pouvez également cliquer ici (une nouvelle page s’ouvrira sans fermer celle-ci).
Sélectionnez la situation dans laquelle vous êtes (une seule réponse possible) :

Vous avez été consolidé il y a moins de 2 ans. (La date de consolidation figure sur le courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité Permanente).

Dans cette situation, vous pouvez formuler une demande de révision de votre taux d’Incapacité.

Depuis l’attribution de votre taux d’Incapacité Permanente, vous n’avez jamais fait l’objet d’un examen de contrôle médical par la CPAM relatif à votre taux d’Incapacité Permanente et n’avez jamais demandé une révision de votre taux.

Dans cette situation, vous pouvez formuler une demande de révision de votre taux d’Incapacité.

Vous avez :

  • été consolidé il y a plus de 2 ans ;
  • et vous avez déjà fait l’objet d’un examen de contrôle médical par la CPAM relatif à votre taux d’Incapacité Permanente il y a plus d’un an, ou vous avez déjà demandé une révision il y a plus d’un an.

Dans cette situation, vous pouvez formuler une demande de révision de votre taux d’Incapacité.

Explication : Après les deux premières années qui suivent la consolidation, les demandes de révisions ne peuvent être formulées qu’à des intervalles d’au moins un an.

Vous avez :

  • été consolidé il y a plus de 2 ans
  • et vous avez déjà demandé une révision de votre taux d’Incapacité Permanente il y a moins d’un an, ou vous avez fait l’objet d’un examen de contrôle médical par la CPAM relatif à votre taux d’Incapacité il y a moins d’un an.

Dans cette situation, vous ne pouvez pas formuler une demande de révision de votre taux d’Incapacité, pour le moment. 

Explication : Après les deux premières années qui suivent la consolidation, les demandes de révisions ne peuvent être formulées qu’à des intervalles d’au moins un an.

Début de la rédaction de votre demande de révision

Votre numéro de sécurité sociale est mentionné au bas de votre carte vitale.

Identification de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) destinataire de votre demande de révision

Si vous ne connaissez pas la CPAM dont vous dépendez, vous pouvez vous rendre sur le site de l’Assurance Maladie en ligne : ameli.fr

Identification de votre formulaire de recours

Date du jour

Rédaction de votre demande de révision

Exemples : Stress post-traumatique réactionnel à une situation professionnelle ; Rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule ; Sciatique par hernie discale L4-L5, etc…
Le numéro de tableau est mentionné sur le courrier de la CPAM vous informant de votre prise en charge. Si le courrier ne mentionne aucun tableau, ne remplissez pas ce champ.
Mentionnez uniquement le pourcentage. Exemple : « 9 » pour un taux de 9% ; 45 pour un taux de « 45% », etc.

Pour agrandir : cliquez-ici

 

Il s’agit de la date mentionnée sur le dernier courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité. Autrement dit, il s’agit de la date à compter de laquelle vous avez bénéficié du taux d’Incapacité actuel, dont vous souhaitez obtenir la révision.

Pour agrandir : cliquez-ici

 

Votre formulaire va vous être envoyé par mail avec une notice détaillant les dernières étapes à suivre. Pensez à vérifier dans vos « courriers indésirables ». Avez-vous compris ?