Numéro 1 : Formulaire de contestation taux IPP AT - phy + psy + coe prof

Formulaire Numéro 1

Formulaire de contestation de votre taux d’Incapacité Permanente (Accident du travail) au regard :

de vos séquelles physiques ;
de vos séquelles psychologiques ;
de l’impact négatif sur votre travail.

Si besoin, nous avons préparé une vidéo pour vous aider à remplir votre formulaire juste ici :

Numéro 1 – Formulaire contestation taux IPP AT – phy + psy + coe prof

Je souhaite débuter la rédaction de mon formulaire personnalisé et le recevoir par mail avec une notice détaillée et personnalisée :

Non Oui

Formulaire numéro 1 : contestation

Le présent formulaire ne vaut que pour les victimes d’Accident du Travail salarié(e)s au moment de l’accident. Est-ce bien votre cas ?

Oui

Munissez-vous du courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité.

Exemple de courrier de la CPAM notifiant un taux d’Incapacité :

Vous avez 2 mois pour contester un taux d’IPP à compter de sa réception. Avez-vous bien reçu le courrier de la CPAM vous notifiant votre taux il y a moins de 2 mois ?

Oui

Si vous avez reçu le courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité il y a plus de 2 mois votre recours ne sera pas recevable. En revanche, vous pouvez toujours demander une Révision de votre taux d’Incapacité, même après deux mois si vous remplissez les conditions, avec un autre formulaire Point Sécu.

Pour vous aider, Point Sécu. a détaillé les informations dont vous allez voir besoin : cliquez-ici

Début de la rédaction de votre recours

Nom Prénom

Adresse personnelle (voie et numéro – sans le code postal et sans la ville)

Code postal personnel

Ville personnelle

Adresse mail

Valider Adresse mail

Confirmer votre adresse mail

Profession

Identification de la Commission Médicale de Recours Amiable destinataire de votre formulaire de recours

Adresse de la Commission Médicale de Recours Amiable (sans le code postal et sans la Ville)

Mentionnée en haut à gauche du courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité Permanente

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Code Postal de la Commission Médicale de Recours Amiable

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Ville de la Commission Médicale de Recours amiable

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Identification de votre formulaire de recours

Date de rédaction de votre formulaire

Date du jour

Ville d’où vous rédigez votre formulaire

Identification de la décision de la CPAM à contester

Date du courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité Permamente

Date mentionnée au milieu à droite du courrier de la CPAM

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Taux d’Incapacité Permanente mentionnée sur le courrier de la CPAM

Mentionnez uniquement le pourcentage. Exemple : « 9 » pour un taux de 9% ; 45 pour un taux de « 45% », etc.

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Dernières informations pour personnaliser votre formulaire de recours

Description en quelques mots de votre accident

Exemple : chute d’un carton sur la tête ; vive douleur pendant que je changeais une pièce de ma machine, etc.

Suite de la description de votre accident (si besoin)

Dernières lignes du courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’incapacité

Recopiez les conclusions de la CPAM mentionnées dans le dernier rectangle, tout en bas du courrier de la CPAM vous notifiant votre taux d’Incapacité Permanente

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2ème ligne des conclusions de la CPAM mentionnées dans le dernier rectangle (si besoin)

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3ème ligne des conclusions de la CPAM mentionnées dans le dernier rectangle (si besoin)

4ème ligne et plus des conclusions de la CPAM mentionnées dans le dernier rectangle (si besoin)

Avant de signer et d’envoyer votre formulaire, relisez-le. En cas de difficultés, contactez-nous. Avez-vous compris ?

Votre formulaire va vous être envoyé par mail avec une notice détaillant les dernières étapes à suivre. Pensez à vérifier dans vos « courriers indésirables ». Avez-vous compris ?

Oui

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.